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由Rakita,史蒂文; Villadolid,Desiree;托马斯,阿什利;布卢姆斯顿,马克;其他Nissen胃底折叠术适用于胃食管反流病(GERD)患者,通常是因为食管损伤的症状当出现症状是食管外的时候,由于病因和疗效的关注,对反流手术控制的热情较低这项研究是为了进行评估腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗GERD食管外症状的疗效要求患者在Likert量表上对腹腔镜Nissen胃底折叠术前后的症状进行评分(0 =从不/无到5 =总是/每次我吃)总共322确定并分析了4~5例食管外症状(哮喘,咳嗽,气体/胃胀,胸痛和嗜睡)的患者

在胃底折叠术后,所有食管外症状评分均得到改善(P GASROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE(GERD)是西方社会的常见病症)在40%以上的人口中间歇性地发生此外,20%的人口是每周都有症状困扰对美国医院员工的评估表明,7%的患者每天都会出现胃灼热1腹腔镜Nissen胃底折叠术在缓解症状方面的效果,患者满意度高,生活质量提高有很好的记录.2-5相当大的比例GERD患者存在非典型症状,如呼吸道或耳鼻喉科症状

病因学被认为是由于反流,喉咽酸暴露和微吸气,或者可能是由于迷走神经介导的反射,研究表明,酸反流存在于50%至80%的哮喘患者,10%至20%的慢性咳嗽患者,高达80%的顽固性嘶哑患者,以及25%至50%的患有疱疹感染的患者6这些患者没有GERD的常规症状,如胃灼热和反流他们可能缺乏食管炎的内镜证据,尽管它们最终可以发展为Barrett食管,但是经典GERD喉镜检查的患者可能不会出现喉部炎症,但即使这样也可能不存在

这部分患者的最佳诊断方法是双通道pH监测,以确定近端和远端食管酸暴露的发生7,然而,一些人认为近端食管监测增加很少,说明患者很少被误诊为正常的远端探头发现并引用测量中固有的不准确性近端食管酸反流9近四分之三的哮喘患者出现GERD症状此外,在食管pH检测研究中,发现哮喘患者中有相似比例的病理性GERD,与经典的GERD症状无关.10喉咽反流(LPR)可能表现为头颈部症状,如喉炎,咽炎,鼻窦炎和/或中耳疾病,声音嘶哑和glo skin感胃灼热可能是一种罕见的症状此外,食管炎可能不常见,因为这些患者的食管运动通常保持正常,因此,酸暴露时间很短,因为快速清除回流酸虽然食管炎可能很少见,但脆弱的喉上皮很容易受到损伤,甚至短暂的暴露于极少量的反流7,11相反,许多人已经表明LPR经常与微妙的食管运动障碍有关,例如食管上段括约肌功能障碍或全身性非特异性运动障碍12所有患有喉部和声音障碍的患者中约有40%至50%被发现有异常的pH研究,促使LPR13的诊断非心源性病因的胸痛最常见的原因是反流与其他食管外症状类似,约占50% o当通过内镜检查或24小时pH监测进行研究时,60%的患者被发现有反流诱发的疼痛14大多数患有食管外症状的患者可能由胃肠病学家或耳鼻喉科医生单独使用质子泵抑制剂(PPI)治疗 由于成本,可用性和患者舒适度的实际问题,许多胃肠病学家通常使用抗分泌治疗试验作为诊断工具

然而,缓解症状并不一定意味着停止食道酸暴露,缺乏非酸性或胆汁反流或中断Barrett食道最终发育不良的进展最近的一项研究检查了对PPI治疗经典GERD症状有良好控制的患者在门诊pH值研究中检测到45%的异常酸反流在Bilitec监测中检测到异常胆汁反流率为60%,包括55%正常胃酸反流研究的患者15关于GERD食管外症状的患者是否应该采用与传统GERD表现不同的患者进行治疗仍然存在争议尽管他们是抗反流手术的候选人,但是他们是否会喜欢与经典症状相同的令人鼓舞的结果胃食管反流术的适应症与经典GERD症状相似:尽管进行了最大程度的药物治疗,持续出现严重反流的并发症,例如Barrett食管,复发性吸入性肺炎,或白斑和喉癌,以及手术选择超过需要终身药物的研究这项研究旨在确定腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗GERD食管外症状的疗效我们在进行这项研究时的假设是GERD的食管外症状患者将从类似于经典GERD患者的抗反流手术中获益,经历了显着的改善他们的症状和生活质量,并对他们的结果表现出非常满意的材料和方法从1991年至2004年经历腹腔镜Nissen胃底折叠术的813例患者的前瞻性维护数据库中,GERD的食管外症状患者确定症状患者采用李克特量表评分(0 =从不/无至5 =每次食用/总是)在胃底折叠术之前和之后患有术前评分为4至5的患者的食管反流症状(哮喘,咳嗽,气体)发现/胃胀,胸痛和躯干痛,并注意到胃底折叠术后的变化如果他们的症状与哮喘一致并且由于哮喘而由医生照顾,则确定哮喘患者气体/臃肿症状包括许多主观患者症状包括餐后腹胀,腹部痉挛,过度呕吐和胃肠胀气在胃底折叠术之前和之后记录药物需求与所有症状有关在胃底折叠前,大多数患者接受了食管测压和24小时pH监测,如果占优势,则不进行pH监测由于大的食管裂孔疝或paraes,出现症状是阻塞性的(即吞咽困难)食管疝是大约10%至15%的病例

所有患有测压运动障碍的患者都进一步研究了倾向性和15度特伦德伦堡位置的含钡食物团块和食管造影,这是我们的实践测压如前所述,食道蠕动偶尔被取消16食道蠕动最先通过将一小片用水稀释的大剂量钡剂吞咽至20%悬液然后吞咽含钡食物团块首先进行机械软推注(所有接受腹腔镜Nissen胃底折叠术的患者在测压研究中具有正常的运动能力,或者在两次或更少的剥离运动中表现出足够的食物团块清除率所有患有GERD症状的患者都接受了24小时的动态pH测试Demeester得分大于1472我们的基金会技术n先前已经描述过3简要地说,使用五个套管针进行胃底折叠术,四个10毫米和一个5毫米使用切割技术将一个哈森插管放入脐部并建立气腹通过套管针放置一个风扇牵开器右腋前线仅位于肋缘的尾侧,用于收缩肝左叶以暴露胃食管连接处 第三个套管针放置在xyphoid过程附近,正好位于中线左侧和肝脏边缘下方

这个套管针用作手术剩余部分的视频端口两个操作端口,右锁骨中线10 mm套管针然后放置视频端口的水平和位于肋缘下方的左锁骨中线的5毫米套管针

以星状方式打开胃网膜,使用超声波剪切器将解剖带到右侧小腿(TM) (US Surgical Corporation,Tyco Healthcare,Norwalk,CT)将食管膜分开并将食道从其附件移动到右小腿

所有患者均分开短胃管,胃底部广泛动员食管完全食管从食管裂孔动员并解剖继续进入纵隔进一步动员,确保6至8厘米的腹腔内食管全部食管裂孔疝完全减少胃食管脂肪垫常规切除

经常切除食管裂孔疝囊

用编织聚酯缝线近似粗糙度以充分闭合裂孔缺损在54-上构建25~30cm的胃底折叠术

60法国探条使用三条缝合线前两条缝合线将食道包含在胃食管连接处上方,以防止滑脱,并确保胃底折叠术位于胃食管连接处上方

然后将包裹物固定在右侧小腿上,同时加入食道,以防止扭曲和最小化张力,可能导致包裹松开所有端口部位在视频引导下用非吸收性单丝缝合闭合,皮肤用可吸收缝合线和类似物进行近似在胃底折叠术后开始液体饮食,一旦患者清醒并警觉患者通常出院回家第二天,他们是流质饮食在大约2周内,他们在家中慢慢推进他们的饮食以获得机械性软食品

患者在出院后的前1至3周内在临床上被看到

然后在术后期间根据需要在临床中看到患者,之后每年一次

每次接触的时间,患者被要求评估他们的术后症状患者还被要求将他们的总体结果评定为优秀(症状完全或接近完全消退),良好(症状大大改善),公平(症状轻微改善)或不良(相比于胃底折叠术之前,他们还被要求宣布他们是否会在必要时再次进行手术)根据经验,计算胃底折叠术前后的中位数和平均(SD)症状评分以进行比较比较胃底折叠术前后的饮食和睡眠习惯改变使用对进行统计分析ed学生t检验,Wilcoxon匹配对检验和χ^ sup 2 ^分析,适当时接受95%置信度数据以中位数表示,平均值SD,适当时在813例接受腹腔镜Nissen胃底折叠术的患者中,对322例严重食管外症状的患者进行了鉴定并对其结果进行了分析25例患有孤立性食管外症状且缺乏常规GERD症状,胃灼热和反流评分为0或1的患者也进行了评估

结果患者为男性47%,53例女性中位数年龄为52岁,平均年龄为52 155岁患者已进行前瞻性随访,数据已输入我们的胃食管反流病登记处随访时间为39个月,平均为50 838个月接受腹腔镜Nissen胃底折叠术的患者,中位住院时间为1天,平均为27 345天

主要并发症为unco mmon在13例患者中发生无并发症CO2气胸3例患者发生肺炎2例患者发生小肠梗阻8例患者发生胃切除术,1例患者行食管切除术需要再次手术4例,其中1例行肠切开术,1例行术后出血心脏骤停两例患者发生,一例死于术后败血症 不同程度的吞咽困难是一种常见的抱怨,但通常是轻微的,几乎统一有限和短暂的135例患有严重哮喘的患者对于这些患者,胃底折叠术后平均症状评分从47降至17,其中83%报告优秀或良好的结果(表1)在132例严重咳嗽患者中,只有69%的患者报告有良好或良好的预后,尽管平均术后症状评分降低43至20(表1)仍有81%表示他们仍然有手术后,知道这个过程是什么样的并且意识到他们的结果中位症状评分同样随着胃底折叠术而降低(图1)表1胃底折叠术前后食管外症状评分的平均值SD和患者预后的主要表现严重的气体/臃肿,胸痛和/或吞咽痛,术后平均和中位数评分显着降低(表1和图1)据报告,优良或良好的结果分别为79%,81%和82%(表1)

在胃底折叠术后,饮食习惯的改变从82%减少到50%同样,睡眠习惯的改变从70%至28%(图2)7%,11%,6%和8%的患者出现不良结果,主要表现为哮喘,气体/臃肿,胸痛和呕吐,分别值得注意的是,在术前出现咳嗽症状的患者中,14%的患者将其结果描述为差

然而,在胃底折叠术后各自的主要症状评分均显着下降(P差异结果报告为11%的患者

胃底折叠术在这些患者中,分析显示胃底折叠术后出现吞咽困难,胃灼热和反流,以及哮喘,咳嗽,气/胀,胸痛等症状

嗜吞痛(P图1胃底折叠术前后的食管外症状评分中位数* P图2胃底折叠术前后饮食和睡眠习惯的患者改变* P相反,49%的患者报告了良好的预后,表明症状完全或接近完全消退78%的患者报告了良好的预后25例患者的一部分被确定为患有严重的食管外症状(术前症状评分为4或5)且缺乏典型的GERD症状(胃灼热和反流的术前评分为0或1)这些“非典型”患者中有70%报告有良好或良好的结果,80%表示他们将再次接受手术,经历过这种经历只有3名患者(12%)将其结果描述为不良讨论在此,我们报告腹腔镜Nissen胃底折叠术对一组大而独特的长期随访患者的结果男性和女性之间的性别分布几乎相等本报告中重点关注的患者在胃底折叠术前有严重的GERD和严重的非典型症状本报告记录了胃底折叠术对GERD和哮喘患者的有益影响,咳嗽,气体/臃肿,胸痛和吞咽困难所有患者的平均非典型症状评分均有统计学改善同样,胃底折叠术后继续饮食或睡眠习惯改变的患者比例显着下降患者出现明显的气体/臃肿最高术后平均评分,这可能是GERD和胃底折叠术后常见的吞噬困难的结果

人们普遍认为胃底折叠术导致术后腹胀加重,但手术后患者的症状有所改善

咳嗽症状明显的患者术后相对较高其他非典型症状的评分结果可能是由于许多其他咳嗽引起的并非回流相关,因此胃底折叠无法解决这一问题重要的是要注意所有食管外症状与pH研究和初始反应的相关性

PPI治疗,以最大限度地获得有利结果尽管如此,胃底折叠术后所有非典型症状均显着改善 主观结果接近,但未达到,经典GERD症状患者所见的结果很大比例的患者将其结果描述为优秀或良好,表示症状完全或接近完全消退很少有患者认为其结果差

大约9人中有9人患者在第一手经历之后仍然会再次接受手术治疗,并认为这是值得的

虽然症状明显减轻,但是有些患者为了经典和非典型症状而将症状描述为差,原因尚不完全清楚与手术或其临床结果无关,即不便,与保险公司的困难,与手术团队的沟通不畅等等

尽管有足够的胃底折叠术,仍有极少数患者出现持续症状但结果不满意的患者通常不愿意接受pH值研究监控,特别是如果他们有其他解决方案反流症状许多非典型症状可能有非反流引起的病因,因此无法通过胃底折叠术进行改善患有真正非典型症状的患者,即仅出现食管外症状且缺乏经典GERD症状的患者,其结果与两者中有近四分之三的人表示他们的结果是优秀或良好的,五分之四的人会再次接受手术,如果有必要,我们已经收集了一个庞大的患者数据库并长时间跟踪他们,我们已经能够确定胃底折叠术后症状改善的时间范围和斜率与经典GERD症状一样,经食后症状几乎在手术后立即改善同样,结果持久且在绝大多数情况下,长期结果接近早期结果那些没有早期改善不太可能取得优异的成绩,尽管几乎所有都有一些降低改善措施抗反流手术在缓解食管外症状方面的疗效至今尚未确定,手术文献仍缺乏共识有报道称开放式胃底折叠术治疗哮喘后效果良好17最近,小回顾性报告发现呼吸系统症状改善率为58%至83%18-20与医学治疗相比,外科手术干预效果更明显改善了与缓解经典治疗方面的优异结果相比,失败的原因和频率GERD症状尚未确定有人认为食管运动障碍可能是胃底折叠术后持续呼吸道症状的一个因素,未能清除食道,或者更糟糕的是,推动食物和唾液进入喉/咽部但是,这一点尚未被记录看起来也不太可能普遍同意最初回应的患者PPI治疗在手术干预方面效果最好,虽然症状有所改善,但肺功能通常不会改变胃底折叠症状在胃底折叠术后同样有所改善,从78%降至86%18,21因不可逆而无法缓解症状喉部结构损伤与呼吸系统症状一样,手术后效果最佳的患者是那些对PPI治疗有反应的患者据报道,85%至96%的患者通过抗反流手术缓解了胸痛,患者的相关性超过40% pH值研究中伴有酸反流的胸痛具有最佳结果,因为它们的症状与食管酸暴露更明显相关22在本研究中,大部分GERD患者,我们已经记录了大多数患者的食管外症状缓解

除了更常见的经典GERD症状外,在有食管外症状的患者中见过,单独使用“非典型”食管外症状的患者总之,腹腔镜Nissen胃底折叠术是缓解GERD经典症状的有效方法,如胃灼热或反流,以及“非典型”食管外反流症状以及胃食管镜症状的胃底折叠后的结果虽然不如GERD典型症状患者所见的那样有利,但令人鼓舞 腹腔镜Nissen胃底折叠术可以很好地缓解食管外反流的症状,并鼓励其应用于非手术治疗或非手术治疗的这些症状参考文献1 Locke GR III北美胃肠功能紊乱的流行病学Gastroenterol Clin North Am 1996; 25 :1- 19 2 Bloomston M,Zervos E,Gonzalez R,et al life of life and antireflux药物使用后腹腔镜Nissen胃底折叠术Am Surg 1998; 64:509-13,讨论513-4 3 Bloomston M,Nields W,Rosemurgy AS腹腔镜Nissen胃底折叠术后使用症状和抗反流药物:1年和4年的结果J Soc Laparoendosc Surg 2003; 7:211-8 4 Dassinger MS腹腔镜胃底折叠术:5年随访Am Surg 2004; 70:691-4,讨论694-5 5 Lundell L,Miettinen P,Myrvold HE,等继续(5年)关注比较抗反流手术和奥美拉唑治疗胃食管反流病的随机临床研究J Am Coll Surg 2001; 192:172-9,讨论179-81 6 Richter JE胃食管反流病的食管外介绍Semin Gastrointest Dis 1998; 8:75-89 7 Koufman JA,Belafsky PC,Bach KK,et al pH-recorded患者的食管炎患病率喉咽反流喉镜2002; 112:1606-9 8 Nord HJ Extraesophagegeal症状:质子泵抑制剂有什么作用

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